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北京协和医院院报数字报纸

2016年12月28星期三
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在佛罗里达奥兰多医院内镜中心窥探内外科融合的未来

□ 作者 消化内科 冯云路

与内镜中心同事和Fellow合影

与内镜中心主任Shyam Varadarajulu合影 本文照片由作者提供

2016年1月至4月,在医院和科室的支持下,我有幸在佛罗里达奥兰多医院(Florida Hospital Orlando)内镜中心(CIE,Center of Interventional Endoscopy)进修学习,获益匪浅。

提到奥兰多,人们的第一印象往往是休闲度假的好地方。的确,奥兰多市纬度较低,气候宜人,拥有迪斯尼乐园、环球影城、冒险岛乐园、海洋世界、哈利波特的魔法世界等闻名世界的主题公园,经济因旅游业繁荣,终年不息地有游客从美国中北部和南美各国而来。

佛罗里达医院(Florida Hospital)是隶属于Adventist Health System的私立非盈利医院,是佛罗里达州排名第一的医院(集团),拥有分院多达26个,总床位超过2200张,病人来自美国东南部、加勒比地区和南美各国,优势科室包括妇科、内分泌科、消化科、心血管、泌尿外科和老年医学科等。佛罗里达医院病源充足,收入在全美排名第四,是美国最大的医院之一。佛罗里达奥兰多医院紧邻医院集团的儿童医院、妇女医院、肿瘤中心和转化医学中心,它们共同组成了佛罗里达医院集团的主院区。

这里的内镜中心成立于2012年,虽然隶属于内科学系,但独立于消化内科。内镜中心的4名医生只提供特殊的内镜诊断和治疗服务,并不参与查房和门诊。这种内镜中心是非常独特的存在,全美不超过4家,因为维持独立内镜中心的运转,离不开各方因素的支撑。

以声誉赢得病源

首先需要稳定的病源,维持一定水平的操作量。佛罗里达奥兰多医院的内镜中心目前只有3个操作间,每天的操作例数在30例左右。60-70%操作都是胰腺或肝胆占位的细针穿刺(FNA)、胰腺假性囊肿的引流或坏死物清除术、在其他医院治疗失败的ERCP病例、壶腹腺瘤切除、Roux-en-Y式吻合术后ERCP这些超声内镜诊断和介入治疗以及难度较大的经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)操作。其余30-40%的操作是较大的结肠息肉切除、Barrett食管治疗、贲门失迟缓治疗、曲张静脉治疗、肠内营养管置入和小肠镜等。年报数据显示,2015年度内镜中心的超声内镜操作量达2700余例,在美国排名第一。

病源充足一方面得益于佛罗里达医院集团内部的大量转诊,更重要的是源于医生本人的声誉。4名医生中最著名的是Robert Hawes,他是超声内镜的先驱者之一,编写的教材堪称经典,虽然年过花甲,仍然对新技术充满热情,乐于学习,而且花大量的时间教学。内镜中心的主任Shyam Varadarajulu在我看来更是传奇。他师从Peter Cotton和Robert Hawes,完成了大量的内镜诊断和治疗操作,和波士顿科学公司合作研发了目前市场主流的超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术(EUS-FNA)穿刺针,开展了很多高质量的内镜临床研究,发表文章超过250篇,每天工作超过15个小时。

效率和安全的平衡

源源不断的病例固然好,但是在保证数量的同时还要保持质量、安全性和效率。其实在美国,不同地区和医院间的医疗水平差异还是很大的。虽然美国已推行规范化培训多年,有大量的住院医和专科fellow培训基地,但医学毕竟是一种经验科学,需要熟能生巧的过程,再完美的标准化培训计划也不能代表足够的医疗实践经历。

一位60多岁的女性,因为怀疑胰腺占位,2年内已经在其他医院接受了6次EUS-FNA检查,全部阴性。转诊到佛罗里达奥兰多医院内镜中心接受检查,第一针穿刺细胞学就得到确诊,但可惜肿瘤已进展,失去了手术机会。这种差距,已经不能用偶然性来解释了。还有一位胰腺假性囊肿的病人,半年前在其他医院接受了超声内镜引导的塑料支架引流,最近出现腹痛,CT显示还有假性囊肿存在,计划来这里更换或置入新的支架。结果医生把内镜放进去一看,之前的两个塑料支架,一个已经掉进肠腔,另一个支架置入时就发生了严重的错误,插入端从胃壁穿透假性囊肿直接进入十二指肠腔,没有起到任何引流的作用,而且已经不能在内镜下处理了。因为有潜在的法律纠纷风险,这位患者又被转回原来的医院继续接受治疗。

内镜中心每天操作病例的90%都是门诊病人,即使是接受壶腹腺瘤切除这样的操作后,病人在恢复间观察2-3个小时后也就回家了,因为住院观察的费用太昂贵,保险公司也不会负担这部分支出。如果出现并发症怎么办?去急诊就诊。会被起诉吗?有律师去处理。虽然我对这种流程的安全性有些疑问,但是毫无疑问,周转的速度相当快,效率极高。而且大量的操作病例也使这里的内镜技术水平保持领先,每周都有参观学习者来自美国国内或世界各地,络绎不绝。

科研驱动创新

病源充足、技术一流、收支良好,对于私立医院的医生来说已经是很理想的状态了,但他们并不满足,在日常工作之余花费大量的时间进行临床研究。在内镜操作区的走廊上,有一个屏幕显示着正在进行的临床研究,有11项之多,每项研究已经入组的病例数会随着时间推移不断更新。在2016年的DDW会议上,这个中心有近30篇摘要入选,包括8个发言,是非常活跃的研究中心之一。

做临床研究时最难的部分是什么?是发现一个好的切入点?还是把想法付诸实现?临床研究的问题来源于医学实践,真正好的临床研究应该是为了寻找答案、不断提升医疗质量而进行的。对于求真的研究者来说,提出问题并非难事。设计一个相对严谨的研究计划,坚定不移地执行下去,获得令人信服的结果,是对临床研究者更大的挑战。

临床问题提出后,怎样通过严谨的设计去证实或证伪;这样的设计是否符合伦理,怎样说服伦理委员会(institutional review board,IRB)的委员们;通过审核的研究是否有细致、详实的病例报告表收集数据;如果是随机双盲的研究,方法学是否合理;如何避免失访;数据的录入、调出和统计怎样实现,等等。仅凭医师一己之力,难度可想而知。

内镜中心有4人的专职研究团队,包括1位统计学家和3位研究协调员(Research Coordinator)。研究协调员主要负责整理研究相关文件,向伦理委员会提交申请,收集入组患者表格,录入数据,审核数据。研究协调员的工作琐碎,像是研究秘书,为医生节省了大量时间。研究设计阶段就会有统计学家参与,防止研究走弯路,后期的数据处理也由统计学家完成,这一点是我们需要学习借鉴的。

以疾病诊治需要组建多学科协作团队

在多学科协作诊治疾病的今天,消化科、外科、放射科、病理科医生间密切合作并不是什么新鲜事。在协作诊疗中,消化科医生的主要工作之一是通过组织活检确诊或排除消化系统恶性肿瘤。快速床旁细胞学检查(ROSE,Rapid on-site evaluation)正在得到越来越多的重视。美国、欧洲和亚洲的许多医院都有细胞学技术员,负责在消化科医生获得活检组织之后立即完成制片、染色、读片,全程仅需2分钟,以确定是否需要继续活检。而佛罗里达奥兰多医院内镜中心把这件事做到了极致,他们不仅有一名出色的细胞学技术员,还有一位病理学家Shantel Hebert Magee,她的办公室就在内镜中心里面,可以方便地出入内镜操作间。内镜中心还定期举办针对临床医生的细胞病理学培训班,讲座与实时病例演示相结合,很像我们的放大内镜学习班。我有幸参加了一期培训学习,收获很大。虽然在国内短期内还难以实现有专门的技术人员协助开展ROSE,但是作为临床医生也可以尝试通过显微镜下读片来评估是否已获得足够用于诊断的组织标本,提高诊断效率,减少重复操作。

在我参观学习期间,CIE的第4个操作间正在装修。谈到未来,Hawes医生说,他希望将来内镜中心能有真正的手术间,可以同时做内窥镜和腹腔镜手术。他们计划引入一名同时接受过内镜操作培训和腹腔镜培训的医生合伙人,以开展微创外科手术,探索消化科治疗技术的前沿。这是一个内科与外科边界融合的未来,令人激动和振奋,更令人向往!

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