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2016年12月28星期三
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北京协和医院院报一线快递 胰岛素会过敏吗? 胰岛素会过敏吗? 喜讯李汉忠教授荣获“金牌好医生”奖

 

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胰岛素会过敏吗?

□ 作者 内分泌科 李乃适

编者按:胰岛素过敏在临床上比较罕见,但因无法阻断过敏源而存在治疗“黑洞”,许多患者不得不放弃胰岛素治疗,导致血糖控制不理想,继而慢性并发症逐渐加重。北京协和医院内分泌科与变态反应科经过长期攻关,积累了全球最大宗的胰岛素过敏病例,在国内率先使用胰岛素类似物和胰岛素泵进行治疗,取得良好效果。不仅如此,将胰岛素泵仅仅用于短期脱敏治疗、成功后即切换回多次皮下胰岛素注射的治疗方案,在国际上也是全新的尝试,相关论文已发表在今年的国际期刊《临床治疗学》(IF=2.925)上。下面,就让我们一起来了解一下胰岛素过敏究竟应该怎么治。

老郭70多岁了,这辈子没少跟医院打交道:且不说高血压、糖尿病这些常见慢性病,就是过敏也折腾他去了不少次医院。他不单有药物过敏,食物也过敏,鱼、虾等海鲜不能吃,一吃就全身瘙痒起皮疹;蘑菇也不行,只要吃了,保准两小时后拉肚子。最后到变态反应科一查,胳膊上戳了一堆皮试针,结果都是过敏。由此医生给了一个结论:过敏体质。并且嘱咐老郭以后不管到哪儿看病,都得告诉医生这个问题,降低发生严重过敏反应的可能性。

究竟什么是过敏?

人体的免疫系统对异种物质会产生一种排斥反应,就像卫兵驱逐外来侵略者一样。而过敏实际上是一种特殊的免疫反应,这种反应让人有强烈的不适感,以引起人的注意。

老郭是位文艺工作者,长期勤勤恳恳地从事话剧工作,对吃饭向来不太注意,经常饥一顿饱一顿的。直到50多岁时发现了糖尿病,才开始注意饮食的定时定量。可是几十年的积习难改,虽然老郭已经进行了饮食控制,但还是达不到医生的要求。日积月累,随着胰岛功能的下降,即使老郭饮食控制的水平已经越来越好,并且还在规律使用着口服降糖药,但是他的血糖控制状况逐渐开始让医生不能接受。当再一次查糖化血红蛋白仍然达到7.5%时,医生建议他使用胰岛素治疗。老郭觉得有些麻烦,但还是接受了一天一次中效人胰岛素配合口服降糖药治疗的方案。没几天,他就尝到了甜头,胰岛素疗效确实立竿见影,血糖控制非常理想,老郭的生活从此回归平静。

直到有一天,打完胰岛素几分钟以后,他突然觉得注射部位奇痒无比,随手抓了几下,反而觉得更痒了。再一看,以注射点为中心,已经出了一块皮疹,而且发红,样子和吃了海鲜出的皮疹有点像,发痒的感觉也差不多。痒的部位只是局限在注射点附近。于是老郭找出了居家必备的抗过敏药吃了一片,然后趁着药劲,赶紧睡觉。早晨起来,看看昨天皮疹的地方还有点红,但是基本消退了。

“难道是胰岛素过敏了?”老郭想起以前变态反应科大夫的话,心里直犯嘀咕,“可是我一开始打胰岛素时没任何反应呀,都快半年了,好好的呀……”当晚,老郭硬着头皮又打了一针,出现了同样的反应。这下老郭傻眼了,只好把胰岛素停了,去医院看病,一查胰岛素特异性抗体,果然都是阳性。

老郭只好自己停了胰岛素,结果第二天空腹血糖就达到了7.5mmol/L,餐后血糖也水涨船高,郁闷地再次去医院看病。这次去了内分泌科,希望解决胰岛素过敏的问题。于是,医生安排他住院以方便进一步诊治。

胰岛素怎么会过敏呢?

话说过敏本来应该是对异种物质产生反应,而胰岛素本是自己体内的物质,怎么会发生过敏呢?原来注射用的胰岛素还是和体内的胰岛素略微有些区别。像老郭这样,使用的是注射用的人胰岛素,虽然分子结构与人体自己产生的胰岛素是一模一样的,但是它是处于一种高度浓缩的状态;而体内自己产生的胰岛素,从胰岛分泌出来进入血液,实际上浓度是非常低的。于是,老郭身体的免疫系统未能准确辨认经过浓缩的胰岛素,把它当做外来的陌生物质,产生排斥反应,从而引起局部皮肤的发红、发痒等不适感。打个不太准确的比方,就像一个人在体重改变50斤以后,会有一部分熟人一时认不出他是谁。

所以,胰岛素确实可以产生过敏,不仅包括原来的猪胰岛素、牛胰岛素,现在常用的基因重组人胰岛素也是有可能会产生过敏的。

老郭住院以后,病房很快安排了皮肤试验,用各种不同的胰岛素和胰岛素类似物给他进行皮试。几分钟以后,皮试的地方就开始起了大大小小的风团,唯独用作阴性对照的生理盐水注射点没有任何反应。结合老郭的病史特点和胰岛素特异性抗体的结果,这下胰岛素过敏基本上可以确诊了。下一步就是棘手的治疗问题了。

解决过敏的方法是什么?

胰岛素过敏的治疗迄今为止依然是一个难点。按照变态反应学的原则,最理想的办法是避免接触过敏原,即停止使用胰岛素。但是,在我国,大多数开始使用胰岛素的病人实际上用口服降糖药已经不能达到治疗要求了,就像老郭这样。而胰岛素过敏的症状又常常难以忍受,瘙痒无比,吃一些抗过敏药往往不能明显缓解,所以陷入一种两难境地。长期以来,解决胰岛素过敏的方法主要是脱敏疗法。

老郭被安排进行常规的脱敏治疗。为了防止出现严重过敏症状,床边甚至还备了肾上腺素和苯海拉明这样的急救措施。在用了稀释为百万分之一单位的常规基因重组人胰岛素以后,老郭完全没有任何过敏反应的症状。于是30分钟以后,开始注射一百万分之二单位的浓度,然后逐渐翻倍,老郭依然没有任何不舒服的感觉。但是,注射到2单位时,那种熟悉的不适感再次出现;尝试3单位时,真可以叫“故态复萌”,老郭的沮丧心情,那可真是不用说啦。病房医生问他愿不愿意过两天再试一次,老郭决定先出院调整调整,于是加大了口服降糖药的剂量先出院了。

胰岛素泵为脱敏治疗提供了新选择

传统的胰岛素脱敏治疗在20世纪40年代就已经出现,其机理非常复杂。简单说来,实际上有些类似于诱导免疫耐受,即通过从极其微量的过敏原开始逐步缓慢增加剂量,使机体逐渐“适应”过敏原的刺激,使过敏反应的症状减轻甚至基本消失。但是脱敏治疗要每隔15~30分钟就皮下注射1次胰岛素,而且有时还不能一次成功,需要反复进行,病人还是很痛苦的。

20世纪80年代以后,技术的进展使胰岛素泵开始进入临床应用。由于泵的原理是可以精确调节泵入胰岛素的量,于是有人就想到了把这种技术用到脱敏治疗上,一举获得成功。但患者在成功以后一般需长期使用胰岛素泵治疗。然而,胰岛素泵作为一种精密机械,长期使用也是一种奢侈品,国内很少有人能够用得起。直到2000年以后,各种因素使得胰岛素泵的价格逐渐接近大家能够承受的水平,因而应用较以前大为普及。胰岛素泵作为脱敏工具,理论上并不需要长期使用,但却为患者减轻了非常多的痛苦,并且脱敏治疗的成功率似乎还有提高。

因此,胰岛素泵作为一种工具,给脱敏治疗提供了一种新的选择。

老郭出院以后,血糖始终控制不够理想,于是他再次住院尝试脱敏治疗。这一次使用了胰岛素泵,将泵入胰岛素从每小时0.01单位开始,逐渐上调,经过3天的尝试,胰岛素的用量已经增加到10单位以上。这时病房医生在为他继续小剂量泵入胰岛素的同时,加上了餐前的皮下胰岛素注射。在摸索了4天以后,老郭就可以直接注射3餐前的皮下胰岛素,不再使用胰岛素泵了。

除了胰岛素泵,胰岛素类似物的出现也给脱敏治疗带来了更多选择。

胰岛素类似物在基因重组人胰岛素的基础上做了一点结构的改变,主要目的是为了将胰岛素作用时间调整得更为方便:超短效胰岛素类似物使餐前胰岛素可以注射完立即吃饭,而超长效胰岛素类似物使它比中效胰岛素更加有效地避免夜间低血糖的出现。同时它们在一定程度上改变了胰岛素的免疫原性,也就是说,对于某些胰岛素过敏的病人,发生过敏的可能性和程度都会有所改变,值得一试。

老郭可以注射餐前胰岛素以后兴高采烈,不过他又向医生提出一个新的要求:能不能恢复成原来一天只注射一次的方案?于是,病房给他试用了超长效胰岛素类似物甘精胰岛素。也是从小剂量起尝试,最后成功用到了12单位,空腹血糖5.0mmol/L,停用了餐前胰岛素而改为口服降糖药,顺利出院。

【小贴士】

1.胰岛素过敏是一种并不常见但相当棘手的疾病。

2.如果出现注射后局部瘙痒等可疑症状,一定要及时就诊,明确诊断。

3.如果必须使用胰岛素而过敏症状又不能耐受时,需要使用脱敏治疗。

4.胰岛素类似物的出现和胰岛素泵技术的进步,使脱敏治疗变得方便并且成功率较高。

5.在脱敏治疗成功的情况下,不要随便停用胰岛素,以防再次出现胰岛素过敏。

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